记者 胡哲南

“出院第二天，商保理赔款就到账了。不用跑窗口、不用交材料，在手机上就能查进度，太省心了。”昨日，说起不久前意外受伤住院的经历，市民王女士表示。这一暖心体验是我市医保改革惠及民生的生动缩影。

随子女定居金华的杭州参保人付女士，通过省内异地长护险服务平台，在家门口就享受到专业护理；刚经历生产的杜女士，产后第四天还没来得及整理材料，生育津贴已点对点直达个人账户；频繁往返兰溪与金华市区的何阿姨，签约家庭医生后，在市内任意基层医院就医都能享受同等医保报销……一个个接地气的民生片段，勾勒出金华医保改革的温暖底色。

“十四五”以来，市医保局锚定“全民安心医保城市”总目标，在保障体系构建、支付方式创新、基金监管强化、服务优化升级等领域持续发力，打出一套精准有力的改革“组合拳”。五年来，全市医保领域获评9项国家试点、11项省级试点，去年新增3项国家级试点，“打造全民安心医保城市”实践入选《“八八战略”百法百例》，一系列改革成果从地方探索升级为全省乃至全国可复制推广的先进经验，为百万群众筑牢坚实的医疗保障“安全网”。

织密“3+N”保障网

让民生底气更充足

医疗保障的覆盖面、保障力，直接关系到群众的获得感与幸福感。我市始终把群众急难愁盼放在首位，以基本医疗保险市级统筹为抓手，精心构建基本医保、大病保险、医疗救助加商业补充保险的“3+N”多层次医疗保障体系，实现全域医保待遇“无差别”覆盖。

“以前总担心在外地照顾老人，医保待遇享受不了。现在有了这个平台，在家门口就能享受优质的长护服务，解决了我们的大难题。”在金华照顾失能母亲的杭州参保人李女士说。

2022年1月，全市全面做实基本医疗保险市级统筹，实现制度政策、基金统收统支、管理服务“三统一”，基金共济能力大幅提升。截至去年底，全市基本医保参保人数达552.75万，户籍人口参保率超99.5%，从制度层面破解区域待遇差异的难题。商业补充保险“金惠保”持续优化，参保人数达506万，投保率93.68%，累计为89.12万名患者减负103.71亿元，有效弥补基本医保的保障缺口。

针对因病致贫、因病返贫风险，市医保局建立健全长效防范机制，设立安心医保“暖心无忧”专项基金，将困难家庭自负费用化解至5万元以下、个人化解至4万元以下，牢牢守住了脱贫攻坚成果巩固防线。依托义乌省级试点优势，去年1月起，全市统一的长护险政策体系和服务供给网络全面建立，提前两个月完成省民生实事目标，实现长护险参保全覆盖，惠及16123名重度失能人员，为家庭减轻护理负担10039.22万元。

值得一提的是，去年我市依托省内异地服务平台，为杭州市职工参保人付女士办理长期护理保险失能等级评估。这标志着我市长护险省内异地服务落地并投入运行，破解异地失能群体“参保在原地、需求在异地”的痛点。截至目前，杭州、绍兴、嘉兴、金华、衢州、丽水已成为首批服务落地城市，让更多异地失能群众共享改革红利。

改革支付与监管

让基金效能最大化

医保支付是保障群众就医权益、调节医疗服务行为的重要杠杆。聚焦过度医疗、频繁转院等行业痛点，市医保局分步推进总额预算管理下住院DRG、门诊APG、康复PDPM等多元复合支付方式改革，精准把握医保基金支出、医疗机构收入、群众就医负担三者平衡点，构建起科学合理的支付体系闭环，实现基金效益与民生福祉双向提升。

改革期间，金华先后获批住院DRG支付改革国家示范点，门诊APG支付改革、康复PDPM支付改革省级试点，并在全省率先实行中医按疗效价值和优势病种付费，为中医药传承创新发展注入强劲动力。

一组组数据直观展现改革成效：医保基金支出增长率控制在6%左右，住院均次费用从改革前的9309元降至8769元，三级医院三四级手术占比从26.8%提升至33.1%，康复患者平均住院天数从15天延长至57天。

药品耗材集中采购落地速度持续加快，成为减轻群众用药负担的重要抓手。2021年以来，全市累计落地国家、省级和省际联盟药品集采22批、降低患者用药负担36.07亿；累计落地医用耗材集采19批，降低患者用耗负担9.06亿元，集采改革不断提速扩面。同时，规范执行预付金制度和全省统一的结余留用政策，在保障群众利益的同时，充分兼顾医疗机构合理收益，实现多方共赢。而“三结算”改革构建的“日结算、月核算、年清算”新型结算体系，更将医保基金拨付时限从30个工作日压缩至1个工作日，累计为医疗机构即时拨付基金7.6亿元，实现医药企业直接结算全覆盖，为1.5万人次完成商保同步理赔824.96万元，重塑医保结算新格局。

医保基金是群众的“救命钱”，守护基金安全就是守护民生底线。市医保局坚持问题导向，构建起全覆盖、全领域、全流程的基金安全智能防控体系，2024年获批药品追溯码信息采集国家级试点，去年获批国家医保智能监管试点，为基金安全筑牢“防火墙”。通过深化医保智能审核应用，2021年以来拒付违规金额超1.09亿元；健全监管制度机制，出台全省首个医保领域行刑衔接办法，创新开展“模糊地带”清理行动；推进反欺诈大数据监管省级试点，建成10个反欺诈大数据模型，其中打击倒卖药品监管方案获国家医保局2024年智慧医保大赛一等奖。

严查重处形成强大震慑，2021年以来，全市共处理医药机构6063家次，追回基金6.63亿元，实现基金安全与效益双提升。

优化服务供给侧

让就医体验更暖心

“以前办医保业务要跑好几个地方，如今在家门口的‘医银驿站’就能办理，很方便。”家住市区的吴旭华老人拿着刚办好的医保业务单据，连连称赞。这一变化源于市医保局对服务供给侧的持续优化。

紧盯医保服务可及性、便利性不足等难点问题，我市通过服务下沉、数字化转型、政策创新等举措，持续深化医保服务领域改革，全力构建“15分钟医保服务圈”。制定医保服务事项下放清单和标准化服务清单，将医保服务延伸至各乡镇（街道）365便民服务中心、定点医疗机构、合作银行医保办事专窗，设立驻院服务站42家、“医银驿站”387个、药店帮办点226家，有效破解群众“两头跑”“来回跑”难题。

数字化服务改革不断深化，全市医保100%服务事项实现“网上办、掌上办、自助办”。2022年2月省智慧医保平台上线，实现跨省医保结算“一站式”办理，市内完成基本医保、大病保险、医疗救助等八类医保“一站式”结算。截至目前，住院跨省费用即时结算率达94.2%，异地结算定点医院开通率100%，定点零售药店开通率96.9%，让异地就医结算不再难。

一系列惠民服务举措持续升级，我市在全省率先推进生育津贴“直发个人”和集采药品“三进”工作。通过“生育津贴省心办”“出生一件事”联办等渠道，新增个人银行账户维护功能，搭配短信提醒服务，让参保人实时掌握津贴到账动态。医保“一地签约、全省共享”政策的推行，更是打破地域就医壁垒，基本医保参保人员与市内基层医疗机构家庭医生有效签约后，在省内所有基层医疗机构门诊就医，均可享受市内同等医保报销待遇，其中慢性病种门诊报销比例职工达85%、居民达65%，2024年已惠及114.06万人次，为群众减负1094万元。